通化市行政事业单位职工医疗保险管理暂行办法

吉林省通化市人民政府

通化市行政事业单位职工医疗保险管理暂行办法

第一条为了推进医疗保险制度改革顺利进行，根据《国务院办公厅转发国家体改委等四部委关于职工医疗保障制度改革扩大试点意见的通知》（国办发〔1996〕16号）的要求，结合我市实际情况，特制定本办法（以下简称《暂行办法》）。
　　　第二条　　疗保险制度改革先在享受公费医疗管理范围内的市直单位进行。职工医疗保险实行社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的医疗保险制度，医疗保险费由国家、单位和个人共同负担。
　　第三条建立对医患双方的制约机制。因病施治，合理用药，合理检查，保证医疗服务质量，最大限度地减少浪费，保证参保职工的基本医疗。
　　第四条医疗保险基金纳入财政预算，其日常管理工作由通化市行政事业单位职工医疗保险办公室（简称医保办）负责，财政实施监督。
　　第五条　医疗保险基金由国家、单位和职工个人共同缴纳，国家按每人每年280元拨付，单位按每人每年20 元缴纳，个人按年工资总额的2％缴纳，由单位从职工工资中代扣代缴。
　　第六条　建国前参加工作的离休干部暂不执行本办法，按公费医疗管理有关规定执行。
　　第七条　各单位必须按本《暂行办法》所规定的比例，年初一次性代个人缴纳保险费。各参保单位应缴纳的保险费在４月末前交付完毕，逾期不缴纳者，取消医疗保险资格。
　　第八条　建立社会统筹医疗基金和职工个人医疗帐户相结合的医疗保险制度。
　　医保办为职工建立个人医疗帐户，个人医疗帐户资金由个人、单位和部分社会统筹医疗基金组成。
　（一）职工按本人年工资总额2％缴纳，全部进入个人医疗帐户。
（二）单位按每人每年20元缴纳，全部进入个人帐户。
　（三）国家从每人每年拨付280 元医疗保险基金中划出一部分进入个人医疗帐户，即45周岁以上者（含45周岁）划入个人帐户30元，45周岁以下者划入个人帐户20元。
　　（四）个人医疗帐户中的本金和利息为个人所有，可以结转使用和继承，职工工作变动，个人帐户随人转移。
　　（五）医疗保险基金减去划入个人医疗帐户部分，剩余作为社会统筹医疗基金，由市医保办管理。
　　第九条　加强对个人医疗帐户和社会统筹医疗基金的管理和使用。
　　（一）建立参保职工个人台帐，核发带有本人照片的医疗保险手册，由市医保办负责管理。每年年终结算一次。职工就医，凭医疗保险手册到定点医院就诊、治疗。
　　（二）参保职工就医实行现金结算办法，所发生的医疗费用，定期到医保办结算。结算办法：参保职工所发生的医疗费用首先从个人医疗帐户中支付；个人医疗帐户不足支付时，由个人自付本人年工资总额的５％，仍不足支付时，再由社会统筹医疗基金中支付，但个人仍需负担一定比例费用，报销时以一次性结算单据为准，采取分段累加计算办法如下：
　　5000元以内个人负担35％
　　5001—15000元个人负担30％
　　15001元—50000元个人负担25％
　　50001元—100000元个人负担30％
　　100001元以上个人负担35％
做高、精、尖检查的个人负担50％
经批准转诊的在原个人负担基础上上浮20％
　　第十条　加强对医疗单位的管理，提高医疗服务质量，制定各项规章制度，严格奖惩措施。　
　　第十一条　按照就近医疗的原则，由市医保办确认定点医院，并与其签定医疗保险服务范围、项目、费用定额等内容的合同，明确责任、权利和义务。
　　第十二条　参保职工就医时，定点医院必须采用复写处方，其中一联交参保职工，待报销时，作为医疗费审核依据，经市医保办审核后，方可报销。
　　第十三条　参照上年度平均门诊人次费用、平均住院日和平均住院床日费用，制定上述３项定额标准，对定点医院实行定额管理。定额标准每年修订一次。
　　第十四条　制定医疗保险管理办法，由财政、卫生部门对定点医院进行检查考核。对违反医疗保险各项管理制度的单位和个人要追究责任；对浪费严重，造成严重后果的定点医院要取消定点资格，造成浪费的医疗费用，由违纪定点医院承担。实施医疗保险管理办法后，社会统筹基金出现超支，由国家、医疗单位五、五分担。
　　第十五条　本《暂行办法》自1998年1月1日起试行。
　　第十六条　　本办法由市法制局负责解释。

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