信阳市人民政府办公室关于转发市人力资源社会保障局等部门信阳市城镇居民基本医疗保险门诊统筹试行办法的通知
信阳市人民政府办公室关于转发市人力资源社会保障局等部门信阳市城镇居民基本医疗保险门诊统筹试行办法的通知
各县、区人民政府，各管理区、开发区，市政府各部门：
市人力资源社会保障局、市财政局、市卫生局制定的《信阳市城镇居民基本医疗保险门诊统筹试行办法》已经市政府同意，现转发给你们，请认真贯彻执行。
二○一○年十二月十七日
信阳市城镇居民基本医疗保险门诊统筹试行办法
（市人力资源社会保障局 市财政局 市卫生局）
第一条 为进一步完善我市城镇居民基本医疗保险制度，切实减轻参保居民的门诊医疗费用负担，根据人社部《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》、《河南省人民政府关于印发河南省2009年医药卫生体制改革实施方案的通知》、省人力资源社会保障厅等三部门《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》，结合我市实际，制定本办法。
第二条 门诊医疗费用统筹应遵循以下三个原则：一是坚持保基本、可持续的原则。从低水平起步保障门诊基本医疗，满足参保居民常见病、多发病的诊治需求，逐步提高保障水平。二是坚持就近就医的原则。立足社区卫生服务中心和基层医疗机构，引导病人就近就诊就医。三是坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，对病人实行“按比例补偿封顶”，控制门诊统筹费用，确保基金平衡。
第三条 本办法适用于在全市行政区域内参加城镇居民医保的人员。
第四条 门诊医疗费用统筹筹资标准为每人每年40元（按上年度核定的实际参保人数计算），从居民医保统筹基金中列支，单独列帐管理。参保居民个人不再缴纳门诊统筹费。门诊医疗费用统筹实行后，不再建立门诊帐户，原门诊帐户中的余额，可用于支付参保人员门诊费用个人负担部分。
第五条 门诊医疗费统筹，不设起付标准，门诊费用应遵循“谁病谁用”的原则，门诊医疗费用统筹基金仅限于病人在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的普通门诊医疗费用；城镇居民医疗保险定点医疗机构由各县区参照城镇职工医疗保险定点医疗机构的标准和办法进行确定，并向社会公示。
第六条 参保居民门诊医疗费用统筹待遇享受期与其缴费所属年限一致。
第七条 一个待遇享受期内，居民医保门诊统筹基金累计最高支付限额为200元。限额内，门诊统筹基金支付比例为：一级医疗机构（含社区卫生服务机构），基金支付45%，二级医疗机构，基金支付35%，三级医疗机构，基金支付30%。
第八条 参保居民在定点医疗机构就医，符合本办法规定的普通门诊（含门急诊）费用及符合居民医保规定的住院医疗费用，累计不超过城镇居民医疗保险年度最高支付限额。
第九条 享受门诊慢性病医疗待遇以及在非定点医疗机构或市外医疗机构（大学生除外）就医的参保居民不享受本办法规定的门诊医疗待遇。
第十条 参保居民凭医保卡在定点医疗机构门诊就医，所发生的门诊医疗费用，属个人负担部分由个人与医疗机构直接结算，属统筹基金支付部分由医保经办机构与定点医疗机构直接结算。
第十一条 定点医疗机构应建立门诊医疗费用统筹基金台账，实行计算机管理。定点医疗机构每月25日前对本单位的门诊医疗费用统筹就诊、报销等相关资料进行初审，整理归档，并按要求向当地医疗保险经办机构上报相关资料，方便当地医疗保险经办机构核查、结算。
第十二条 门诊统筹基金不予支付范围参照《信阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法》和城镇职工医疗保险相关规定执行。
第十三条 符合居民医保门诊统筹规定的医疗费用，经医疗保险经办机构审核后拨付。
第十四条 参加居民医保的大专院校学生只能在本校医院（校医务室）或者学校指定的定点医疗机构持医保卡门诊就医。医疗保险经办机构按照参保学生人数及筹资标准，从居民医保基金中拨付学校包干使用，当年有结余的，学校可结转下年继续使用。学生门诊记账费用超出全年定额包干费用总额的，超出部分由学校负责解决。
第十五条 大学生寒暑假、实习和因病休学期间，在异地患病的，可选择所在地定点医疗机构就医，符合本办法规定的门诊医疗费用，由学校从包干费用中按规定支付。
第十六条 医疗保险经办机构和定点医疗机构的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成居民医保基金损失的，由人力资源和社会保障行政部门予以追回；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，给予行政处分。
第十七条 参保居民弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取医疗保险基金的，由人力资源和社会保障行政部门追回所发生的费用；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第十八条 市人力资源社会保障行政部门可根据我市经济发展水平和门诊统筹基金运行状况，适时对政策提出调整意见，经报批后执行。
第十九条 本办法自2011年1月1日起施行。